First Name *

Last Name *

Email *

Phone *

Address

Terms and conditions 規約と条件

I hereby confirm that i agree below:
私は、以下の内容に同意することを確約します:

+Payment is possible when the reward amount is more than 1,000JPY.
お支払いは報酬額が1,000JPY以上になった際に可能となります.

+To request payment, please send an email to < info@keevir.com >.
お支払いのご依頼は < info@keevir.com > にメールでご連絡ください.

+Please note that this is an experimental operation and there is a possibility that
some problems may occur.
実験的運用ですので、不具合が生じる可能性がございます.

Payment method (報酬金額の受け取り方) *

Bank Name 銀行名 * Bank Name 銀行名

PayPay resister ( PayPay 送金方法) *

QR image upload (支払い用QRコード) *

Please upload PayPay QR code from here ( PayPayの支払い用QRコードの画像をこちらにアップロードしてください )

I can receive the amount using the phone number I have just registered.先程、登録した電話番号で金額の受取りが可能です. * Confirmation 確認事項

I can receive the reward using the Email address I have just registered.先程、登録したEメールアドレスで金額の受取りが可能です. * Paypal Confirmation 確認事項

Financial Institution Code 金融機関コード * Financial Institution Code 金融機関コード

Branch name 支店名 * Branch name 支店名

Branch code 支店コード * Branch code 支店コード

Account No. 口座番号 * Account No. 口座番号

Account holder's name 名義 * Account holder's name 名義